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    随着人类寿命的延长老年患者日渐增多。由于高龄病人各脏器代偿功能和机体免疫力下降围术期危险性增加为确保老年患者手术麻醉安全一直是临床关注焦点。腰硬联合麻醉具有起效迅速、肌松完全、又可通过硬膜外导管给药延长麻醉时间实施硬膜外术后镇痛等优点。近年已广泛用于下肢骨科手术本研究意在探讨等比重布比卡因液腰硬联合麻醉用于75岁以上老人下肢骨科手术的安全性和可行性。 1资料与方法 1.1一般资料120例Ⅲ级75岁以上老年患者男80例女40例其中全髋置换术40例人工股骨头置换术80例多数患者术前合并有2个系统以上的病症有高血压冠心病80例脑梗死、脑萎缩40例肺心病75例糖尿病60例肝肾功能异常40例示心动过缓、房性早博、房颤、室性早博、心肌缺血改变。随机将患者均分为硬膜外麻醉组(组)和腰硬联合麻醉组(组)每组60例。 1.2麻醉方法术前30肌注鲁米那0.1入室后开放静脉通路;常规连续监测、、和2。常规鼻导管吸氧13/。患者取侧卧位患侧于下方穿刺点选择23或34椎间隙、组穿刺成功后平卧位注入2%利多卡因试验量35后无脊麻症状分次注入0.75%盐酸罗哌卡因调节麻醉平面10以下。组正中穿刺成功后置入针内针腰麻针腰脊液回流通畅后头高20°以0.06/的速度注入0.5%等比重布比卡因1.01.3退出腰穿针向头端置入硬膜外导管4平卧后调节麻醉平面10以下如麻醉平面不能满足手术要求可通过硬膜外导管分次注入0.75%盐酸罗哌卡因至满足手术要求。术中输液按8~10·1·1输入羟乙基淀粉130和复方氯化钠(12)根据出血量血红蛋白量和血细胞比容以及心功能情况酌情输浓缩红细胞悬液。 1.3观察项目观察组和组感觉阻滞起效时间阻滞平面阻滞完善时间痛觉恢复时间辅助用药失血量和输液量。观察两组的麻醉效果、血流动力学、不良反应和术后并发症等。 1.4统计分析。计量资料采用()表示采用检验;计数资料采用2检验。以<0.05为差异有统计学意义。 2结果 二组病人性别、年龄、身高、体重、麻醉前一般情况和分级差异无统计学意义。 组感觉阻滞起效时间阻滞完善时间明显快于组(<0.05)。血流动力学影响组大于组(<0.05)。术后恢复组和组差异无统计学意义(>0.05)不良反应组大于组。组硬膜外阻滞后有10例术中不同程度疼痛和不适需分次注入盐酸哌替啶2550;6例麻醉平面达到8以上。8例辅助用药后有一过性2<90%行面罩吸氧后恢复血压组变化大于组组麻醉效果均满意无辅助用药病例阻滞平面均在10以下血压、心率均较平稳2均维持在95%以上。组出现4例寒战两组均无术后头痛患者两组术后硬膜外镇痛效果均满意。 表1两组麻醉病人情况 3讨论 老年患者对手术麻醉的耐受性差常合并高血压、冠心病、脑梗死等系统夹杂症或存在潜在的心血管系统疾病及多脏器功能减退手术创伤较大失血相对较多。术前对病情及全身情况的评估是围术期处理的重点对择期手术患者有明显严重的并存疾病者应先行治疗尽量减轻并存症改善机能状态后再行手术如控制血压、血糖改善心肌缺血控制感染等。所以麻醉应选择对生理干扰小、安全、便于调节的方法和药物而椎管内麻醉可减轻心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生率。术后行硬膜外镇痛对术后下肢深静脉血栓并发症的发生具有一定的预防作用。由于支配下肢的脊神经来自腰骶神经丛51神经根粗大硬膜外麻醉虽然能完成手术但常发生阻滞不全止血带疼痛等情况文献报道阻滞不全和失败率可达9.5%本临床观察显示只要控制好麻醉平面术中精心管理腰硬联合麻醉用于75岁以上高龄高危患者骨科手术是安全的。而硬膜外麻醉由于疼痛和不适需追加镇痛镇静等辅助药给麻醉的管理带来很大的风险反复追加局麻药易致麻醉平面升高影响患者的呼吸及循环导致低血压的发生。而腰硬联合麻醉其阻滞完善镇痛确切术中无明显应激反应血流动力学影响较小特别是对原有冠心病高血压患者的心血管有一定的保护作用。与周子戎等腰硬联合麻醉在80以上高危老年患者骨科手术的应用报道一致。通过临床观察我们认为腰硬联合麻醉要严格控制腰麻药的药量和注药速度特别要注意根据患者年龄和一般情况调整用药量严格控制麻醉平面不可过高如麻醉平面或深度不够可以随时通过硬膜外腔追加局麻药增加麻醉平面和深度。本研究中应用0.5%布比卡因溶液平均剂量11.3由于局麻药用量小麻醉平面控制满意对血压无明显影响2均在正常范围麻醉效果好。通过临床观察等比重布比卡因腰硬联合麻醉应用于75岁以上老人下肢骨科手术是安全的可推广的麻醉方式。 参考文献 [1]庄心良、曾因明、陈伯銮、现代麻醉学[]第3版北京人民卫生出版社2003、14511452。 [2]陈宏才、应丽丽、郏丽萍、高龄心血管病患者应用腰硬联合麻醉行人工股骨头置换术的临床观察[]心脑血管病防治2010。10(2)131132 [3]周子戎、汪春英腰硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用[]临床麻醉学2008244041 [4]叶有国刘品晶腰膜外自控镇痛对下肢手术患者血液流变学的影响[]临床麻醉学2010。264041 [5]曹灵敏、李胜德、马桂芬等腰硬膜外联合麻醉在高龄老年患者的应用[]临床麻醉学杂志200420742

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